椎间孔镜微创手术适应症的选择,相比成功的病例,失败的病例往往更能够引发我们的思考,更有学习价值!” 前言:今天给大家分享1例腰椎椎间盘巨大脱出病例行椎间孔镜下髓核摘除术失败病例,希望与大家共同探讨。 阅读病例前请先思考: 1. 椎间孔镜下髓核摘除术适应证有哪些? 2. 本病例为何失败? 3. 这类病例首选的手术方式是什么? 一、资料与方法▎病例资料 患者女,45岁,因腰痛伴右下肢放射痛1年,加重20d入院。体检示L4/L5棘突间隙右侧压痛并向右下肢放射,直腿抬高试验阳性,股神经牵拉试验阴性,右足踝背伸肌力0~1级,跖屈肌力4~5级,右足拇趾背伸肌力0级,右小腿外侧、足背部、右足拇趾背侧皮肤感觉麻木,右大腿皮肤感觉正常,屈伸膝关节肌力正常。会阴部感觉正常,二便功能正常。MRI示L4/L5椎间盘右后方脱出、下垂,硬膜囊受压明显(见图1)。CT示L4/L5椎间隙狭窄,椎体右后缘可见中低密度占位影(见图2)。完善术前准备后在局麻下行椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术。 ▲图1 术前MRI;图2 术前CT ▎手术方法 按经皮椎间孔镜(TESSYS)技术常规要求操作。常规C形臂X线机下定位确定穿刺间隙,标定穿刺路径体表投影。患者俯卧位,局部浸润麻醉后在正侧位X线透视下18号穿刺针,沿标定线方向穿刺至L5椎体的上关节突前下缘,再将22号穿刺针通过18号穿刺针经椎间孔插入椎间隙内,注射亚甲基蓝染色。取出22号穿刺针,经18号穿刺针插入导丝,做皮肤切口,拔出18号穿刺针,沿导丝逐级扩管,置入各级环锯磨削L5上关节突,扩大椎间孔,并置入工作套管。整个穿刺过程中患者痛感明显,时有右下肢麻痛感,穿刺置管较困难(见图3)。 术中镜下见蓝染的椎间孔处及椎间隙处髓核组织均呈退变表现,并无大块的髓核组织,仅摘除少量退变髓核组织。出孔神经根及穿行神经根均水肿、增粗,触痛明显,无法用神经剥离子探查、分离,若强行分离则疼痛难忍,且有神经根及硬膜囊损伤撕裂之虞,故终止手术。 ▲图3 穿刺置管过程 二、治疗结果右下肢症状基本同术前,直腿抬高试验阳性,右小腿外侧、足背部、右足拇趾背侧皮肤感觉麻木,右足拇趾背伸肌力0级,仍有明显右下肢麻痛感。术后第1天再次行腰椎MRI检查示L4/L5椎间盘右后方巨大脱出并下垂,硬膜囊受压明显(见图4)。 即决定急诊在全麻下行L4/L5右侧椎板扩大开窗髓核摘除术。术中见硬膜囊及神经根受压明显,神经根水肿,适当向中线牵开硬膜囊及神经根后可见脱出的椎间盘组织,位于L4/L5椎间隙下方,基本占据整个L5椎体高度的椎管右后方空间,用髓核钳钳夹脱出的椎间盘组织,将其成大块状完整取出,同时探查L4/L5椎间隙,可见右后侧纤维环有1个破口,从破口探查椎间隙,并无太多退变的椎间盘髓核组织。术中测量取出的椎间盘组织大小约5.5cm×3.5cm(见图5)。根据术中所见,本例病理分型应属于MacNab分型中疝出的游离型。椎板开窗髓核摘除术后第1天查体示右下肢剧烈痛感基本消失,原肢体皮肤感觉麻木区域仍存在,但自觉麻木程度减轻,下肢肌力无明显变化,直腿抬高试验阴性。 ▲图4 术后MRI;图5 术中取出的椎间盘组织 三、讨论为何椎间孔镜下未能发现摘除脱出的椎间盘组织,原因可能有:
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GMT+8, 2024-12-6 00:51
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