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椎间孔镜微创手术适应症的选择

2016-12-1 11:27| 发布者: admin| 查看: 890| 评论: 0

摘要: 椎间孔镜微创手术适应症的选择,相比成功的病例,失败的病例往往更能够引发我们的思考,更有学习价值!”前言:今天给大家分享1例腰椎椎间盘巨大脱出病例行椎间孔镜下髓核摘除术失败病例,希望与大家共同探讨。阅读 ...

椎间孔镜微创手术适应症的选择,相比成功的病例,失败的病例往往更能够引发我们的思考,更有学习价值!”


前言:今天给大家分享1例腰椎椎间盘巨大脱出病例行椎间孔镜下髓核摘除术失败病例,希望与大家共同探讨。

阅读病例前请先思考

1. 椎间孔镜下髓核摘除术适应证有哪些?

2. 本病例为何失败? 

3. 这类病例首选的手术方式是什么?


一、资料与方法

▎病例资料  患者女,45岁,因腰痛伴右下肢放射痛1年,加重20d入院。体检示L4/L5棘突间隙右侧压痛并向右下肢放射,直腿抬高试验阳性,股神经牵拉试验阴性,右足踝背伸肌力0~1级,跖屈肌力4~5级,右足拇趾背伸肌力0级,右小腿外侧、足背部、右足拇趾背侧皮肤感觉麻木,右大腿皮肤感觉正常,屈伸膝关节肌力正常。会阴部感觉正常,二便功能正常。MRI示L4/L5椎间盘右后方脱出、下垂,硬膜囊受压明显(见图1)。CT示L4/L5椎间隙狭窄,椎体右后缘可见中低密度占位影(见图2)。完善术前准备后在局麻下行椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术。

▲图1 术前MRI;图2 术前CT


▎手术方法  按经皮椎间孔镜(TESSYS)技术常规要求操作。常规C形臂X线机下定位确定穿刺间隙,标定穿刺路径体表投影。患者俯卧位,局部浸润麻醉后在正侧位X线透视下18号穿刺针,沿标定线方向穿刺至L5椎体的上关节突前下缘,再将22号穿刺针通过18号穿刺针经椎间孔插入椎间隙内,注射亚甲基蓝染色。取出22号穿刺针,经18号穿刺针插入导丝,做皮肤切口,拔出18号穿刺针,沿导丝逐级扩管,置入各级环锯磨削L5上关节突,扩大椎间孔,并置入工作套管。整个穿刺过程中患者痛感明显,时有右下肢麻痛感,穿刺置管较困难(见图3)。

术中镜下见蓝染的椎间孔处及椎间隙处髓核组织均呈退变表现,并无大块的髓核组织,仅摘除少量退变髓核组织。出孔神经根及穿行神经根均水肿、增粗,触痛明显,无法用神经剥离子探查、分离,若强行分离则疼痛难忍,且有神经根及硬膜囊损伤撕裂之虞,故终止手术。

▲图3 穿刺置管过程


二、治疗结果

右下肢症状基本同术前,直腿抬高试验阳性,右小腿外侧、足背部、右足拇趾背侧皮肤感觉麻木,右足拇趾背伸肌力0级,仍有明显右下肢麻痛感。术后第1天再次行腰椎MRI检查示L4/L5椎间盘右后方巨大脱出并下垂,硬膜囊受压明显(见图4)。

即决定急诊在全麻下行L4/L5右侧椎板扩大开窗髓核摘除术。术中见硬膜囊及神经根受压明显,神经根水肿,适当向中线牵开硬膜囊及神经根后可见脱出的椎间盘组织,位于L4/L5椎间隙下方,基本占据整个L5椎体高度的椎管右后方空间,用髓核钳钳夹脱出的椎间盘组织,将其成大块状完整取出,同时探查L4/L5椎间隙,可见右后侧纤维环有1个破口,从破口探查椎间隙,并无太多退变的椎间盘髓核组织。术中测量取出的椎间盘组织大小约5.5cm×3.5cm(见图5)。根据术中所见,本例病理分型应属于MacNab分型中疝出的游离型。椎板开窗髓核摘除术后第1天查体示右下肢剧烈痛感基本消失,原肢体皮肤感觉麻木区域仍存在,但自觉麻木程度减轻,下肢肌力无明显变化,直腿抬高试验阴性。

▲图4 术后MRI;图5 术中取出的椎间盘组织


三、讨论

为何椎间孔镜下未能发现摘除脱出的椎间盘组织,原因可能有:

  1. 与穿刺的方向、角度有关。TESSYS技术要求穿刺时在侧位透视像上穿刺针尖位于椎间孔下1/3,上下椎体后缘连线上;正位像上穿刺针尖位于病变椎间隙、上下椎弓根内侧缘连线中心点上,下位椎体上关节突肩部。国内学者有“靶点穿刺”的提法,即在TESSYS技术要求的基础上根据椎间盘突出的方向、位置,适当调整穿刺路径,直达突出所在。但本例为脱出并下垂至椎体右侧后方,穿刺针极难进入到此位置,因此镜下难以发现脱出髓核。假如适当调整穿刺角度,增大穿刺针与椎体上终板平面的角度,有可能将工作通道置入椎间孔内,从而更加接近脱出物的位置,更易发现脱出物,但是有可能增加穿刺过程中神经根损伤的风险。

  2. 神经根受压明显,水肿增粗,触痛敏感,无法做镜下分离探查,导致手术无法继续。有学者应用静脉镇痛药物以利神经根粘连的松解、分离以及脱出物的取出,但静脉用药可增加呼吸抑制的风险。

  3. 本例为巨大椎间盘脱出,脱出物体积达到约5.5cm×3.5cm,已远远超过椎间孔镜工作通道的内径6.5mm,很难通过工作通道在椎间孔镜监视下取出。考虑扩大皮肤切口,镜下监视钳夹牢固后退出工作套管盲视取出,但盲视下取出巨大椎间盘脱出物神经根损伤概率有可能增高。

  4. 此类椎间盘巨大脱出、游离的病例不适合应用椎间孔镜摘除,反而椎板开窗髓核摘除术显露更直接,视野更宽广,从而操作更简捷、安全。


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